[서울행정법원 2009구단4039] 평균 임금 정정 불승인및 보험 급여 차액 부지급 처분 취소

서울행정법원 [2009구단4039 ] 사건명 평균임금정정불승인및보험급여차액부지급처분취소 원 고 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1, 변호사2 피 고 근로복지공단 변론종결 2009. 07. 07 판결선고 2009. 08. 18

주문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.

청구취지

피고가 2009. 2. 12. 원고에게 한 평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.

이유

1. 처분의 경위

가. 원고는 1976. 2.경부터 1990. 8.경까지 분진사업장인 ○○광업소에서 광부로 근무하다가 1987. 7. 8. 진폐증(이하, 이 사건 상병이라 한다) 진단을 받은 후 1988. 3. 25. 장해등급 제11급에 해당하는 장해보상 일시금 4,120,460원을 지급받았다.

나. 원고는 이 사건 상병으로 재요양 승인을 받아 2008. 7. 11.부터 재요양 중인데, 피고는 2008. 8. 2. 원고의 휴업급여를 산정함에 있어서 산업재해보상보험법 제56조, 같은 법 시행령 제48조, 같은 법 시행규칙 제33조 제2항에 의하여 재요양 당시 원고가 종사하고 있던 ○○○○ 환경미화원의 평균임금을 기준으로 산정한 79,676원 65전을 기초로 휴업급여를 산정하였다.

다. 원고는 2009. 2. 2. 피고에게 2008. 7. 11.부터 진행 중인 요양은 재요양이 아니라 최초 요양이므로 장해판정을 받은 1988. 3. 25. 무렵의 평균임금을 기준으로 평균임금 증감을 거쳐 산정된 평균임금을 기초로 휴업급여를 지급해 달라는 취지의 평균임금 정정 신청 및 이에 따른 보험급여 차액 지급 청구를 하였으나, 피고는 2009. 2. 12. 원고가 1987., 1997., 1999. 정밀진단 당시 5~7일 정도의 요양급여 및 휴업급여를 받았으므로, 원고가 신청하여 승인 받은 위 2008. 7. 11.부터의 요양은 재요양에 해당하고, 나아가, 산업재해보상보험법 시행규칙 제33조 제2항에 의하면 종전에 진폐증으로 장해급여를 받은 사람은 재요양을 신청하도록 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 제56조 제1항은 재요양의 경우 재요양 당시의 평균임금을 기준으로 휴업급여를 산정하도록 규정하고 있으므로, 결국 원고가 이 사건 상병을 진단 받고 장해급여를 받은 후 신청하여 승인 받은 위 2008. 7. 11.부터의 요양은 재요양에 해당하고, 따라서 위 산업재해보상보험법 제56조, 같은 법 시행규칙 제33조 제2항에 의하여 2008. 7. 11. 이후의 원고의 휴업급여를 재요양 당시의 평균임금을 기준으로 하여 산정한 것은 적법하다는 이유로 원고의 위 평균임금 정정 신청 등을 거부하는 이 사건 처분을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장 (1) 산업재해보상보험법 시행규칙 제32조 내지 제39조에 의할 때 진폐증의 요양급 여는 재해근로자의 요양급여신청, 공단의 의료기관에 대한 정밀진단 대상 여부 판정 의뢰, 정밀진단 실시, 진폐 심사위원회의 요양 필요성 및 장해정도 심사, 보험급여 결정의 순서에 따라 지급 여부가 결정되므로, 원고가 1987., 1997., 1999. 진폐증 판정을 위하여 5~7일간 정밀진단을 받았다 하더라도, 이는 위 규칙 소정의 요양급여에 해당하지 아니하여 원고가 2008. 7. 11.부터 받고 있는 요양은 최초 요양에 해당한다. 따라서 피고는 원고가 진폐증으로 장해판정을 받은 1988. 3. 25. 무렵의 평균임금을 기준으로 평균임금 증감을 거쳐 산정된 평균임금을 기초로 원고의 휴업급여를 산정해 지급할 의무가 있으므로, 원고의 위 평균임금 정정 신청 및 보험급여 차액 지급 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하다.

(2) 나아가, 피고는 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항, 같은 법 시행규칙 제33조 제2항에 의하면 종전에 진폐증으로 장해급여를 받은 사람은 재요양을 신청하도록 규정하고 있으므로, 이미 진폐증으로 장해급여를 받은 원고의 신청에 따라 2008. 7. 11.부터 개시된 위 요양은 재요양에 해당한다고 주장하나, 상위법령인 산업재해보상보험법 제51조 제1항에 의하면 요양급여를 받은 자가 치유 후 재발 혹은 악화되는 경우에 재요양을 받을 수 있고, 같은 조 제2항에서 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 대통령령에 위임을 하도록 하고 있어서 요양을 받지 않고 장해급여를 받은 자의 경우에는 위 법상 재요양 신청 대상의 범위에 포함되지 않으므로, 대통령령에 의하여 정하도록 위임한 재요양의 요건 및 절차 등의 범위에 처음부터 포함되지 않음에도 위 시행령 및 시행규칙의 조항은 위 상위법령의 위임범위를 일탈하여 진폐증으로 요양을 받지 않고 장해급여를 받은 사람의 경우에도 재요양을 신청하도록 규정하고 있을 뿐만 아니라, 이로써 진폐증으로 정밀진단을 거쳐 장해등급 판정을 받아 장해급여를 받은 사람 은 요양급여를 받지 않았음에도 차후 요양신청을 하는 경우 재요양으로 보도록 함으로써 최초 요양으로 보았을 경우보다 낮은 재요양 당시의 평균임금을 기초로 보험급여를 산정하도록 하여 합리적 이유 없이 진폐증으로 장해급여를 받은 자를 차별하고 있어서, 위 시행령 및 시행규칙의 조항은 위헌, 위법하여 무효이므로, 이에 기초한 피고의 이 사건 처분도 위법하다.

나. 관계법령 별지 기재와 같다.

다. 판단 (1) 그러므로 우선 원고가 1987., 1997., 1999. 진폐증 판정을 위하여 5~7일간 정밀진단을 받은 것이 요양급여의 범위에 포함되는지 여부에 대하여 살피건대, 산업재해보상보험법 제40조 제1항, 제2항, 제4항에 의하면, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우로서 3일 이상의 요양으로 치료될 수 있는 경우에 지급되고, 그 요양급여의 범위에는 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 처치 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 이외에 그 밖에 노동부령이 정하는 사항이 포함되므로, 원고가 진폐증 진단을 위하여 1987., 1997., 1999. 5~7일 정도의 정밀진단을 받았다고 한다면 이는 위 법상의 요양급여의 범위에 포함된다고 할 것이어서, 이에 반하는 취지의 원고의 위 주장은 이유 없다.

(2) 나아가, 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항, 같은 법 시행규칙 제33조 제2항이 종전에 진폐증으로 장해급여를 받은 사람은 최초 요양을 받았는지 여부를 불문하고 재요양을 신청하도록 규정하고 있는 것이 상위법령인 산업재해보상보험법 제51조 제2항의 위임범위를 일탈하였거나, 합리적 이유 없이 진폐증으로 장해급여를 받은 사람을 차별하는 것으로 평등원칙에 위반되는 것인지 여부에 대하여 살피건대, 산업재해보상보험법 제51조 제1항, 제2항에 의하면, 같은 법 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 악화되어 이를 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있고, 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도 록 위임되어 있으며, 이에 따라 같은 법 시행령 제48조 제1항, 같은 법 시행규칙 제33 조 제2항이 재요양의 요건과 절차에 관하여 규정을 하면서, 진폐증을 포함하여 종전에 요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받은 경우에는 최초 요양급여를 받았는지 여부 를 불문하고 재요양을 신청하도록 규정하고 있는 바, 비록 위 법 제51조 제1항, 제2항 이 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화된 경우에 재요양을 받을 수 있고, 그러한 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 위임하였다 하더라도, 위 조문의 내용 및 재요양이라는 개념 자체에 의할 때 요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받은 경우에도 일단은 업무상 부상 또는 질병이 일정한 치료를 거쳐 치유되었음을 전제로 하는 것이므로, 설사 이러한 장해급여를 받은 자가 위 법령에서 정한 요양급여를 받지 아니하였다 하더라도 장해급여 수령 후 요양신청을 하는 경우에는 그 실질에 있어서 기존의 치료가 끝난 후 업무상 부상 또는 질병이 재발 또는 악화되었음을 전제로 하는 것이어서 위와 같은 재요양과 그 실질을 같이한다고 봄이 상당하고, 따라서 이러한 경우를 위 법 제51조 제1항에서 명시적으로 설시하지 아니하고 그 하위 법령인 위 시행령 및 시행규칙에서 재요양의 범위에 포함시켰다 하여 이를 상위법령의 위임범위를 벗어난 위법한 것으로 보기는 어렵고, 또한 원고가 주장하는 바와 같이 재요양 당시의 평균임금을 기준으로 하였을 경우 보험급여의 액수가 줄어든다는 점은 업무상 부상 또는 질병을 입은 근로자가 재요양 당시 취업한 사업장의 임금이 최초 재해 당시 근로한 사업장의 임금에 평균임금 증감을 거친 경우보다 작다는 우연한 사정에 기한 것이므로, 위 시행령 및 시행규칙에 따라 진폐증을 포함하여 기존에 요양을 받지 않고 장해급여를 수령한 사람이 요양을 신청하는 경우 이를 재요양으로 처리하여 재요양 당시의 평균임금을 기준으로 보험급여를 지급받게 되더라도 이를 합리적 이유 없는 차별이라고 보기는 어렵다 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장도 받아들이기 어렵다.

3. 결론 그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1 별지 [관계법령] 산업재해보상보험법 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

4. "치유" 란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.

5. "장해" 란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다.

제36조 (보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. 요양급여

2. 휴업급여

3. 장해급여

4. 간병급여

5. 유족급여

6. 상병(상병)보상연금

7. 장의비(장의비)

8. 직업재활급여 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.

② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다 ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.

④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 진찰 및 검사

2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급

3. 처치, 수술, 그 밖의 치료

4. 재활치료

5. 입원

6. 간호 및 간병

7. 이송

8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준 노동부령으로 정한다.

제51조 (재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양" 이라 한다)를 받을 수 있다.

② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제52조 (휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다.

다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.

제56조 (재요양 기간 중의 휴업급여) ① 재요양을 받는 자에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 이 경우 평균임금 산정사유 발생일은 대통령령으로 정한다.

② 제1항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다.

제57조 (장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.

산업재해보상보험법 시행령(2009. 6. 30. 대통령령 제21588호로 개정되기 전의 것) 제35조 (진폐증에 대한 업무상 질병의 인정 기준) ① 근로자가 노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여 진폐증에 걸리면 법 제37조 제1항 제2호 가목에 따른 업무상 질병으로 본다.

② 제1항에 따른 진폐증에 걸린 근로자에 대한 보험급여를 지급할 때 고려하는 진폐증의 병형 (병형) 및 심폐기능 장해의 판정 기준은 별표 4와 같다.

③ 별표 4에 따른 진폐증의 병형이 제1형 이상인 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 요양이 필요하다고 인정되면 요양급여의 지급 대상으로 한다.

1. 진폐증의 합병증으로 활동성 폐결핵(진폐증의 병형이 의증인 경우를 포함한다), 흉막염(흉막염), 기관지염, 기관지확장증, 기흉(기흉), 폐기종(심폐기능이 경도장해 이상인 경우에만 해당된다), 폐성심, 원발성(원발성) 폐암(광업의 분진작업 종사 경력이 있는 자에게만 해당된다) 또는 비정형(비정형) 미코박테리아 감염이 있는 경우

2. 진폐증으로 인해 심폐기능에 별표 4에 따른 고도 장해가 있는 경우 ④ 진폐증의 병형이 제4형이고 대음영의 크기가 1측(측) 폐야(폐야)의 2분의 1을 넘어 합병증 감염의 예방이나 그 밖의 조치가 필요하다고 인정되면 요양급여의 지급 대상으로 한다.

제48조 (재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양" 이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.

1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관 계가 있을 것

2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것

3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것

4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 산업재해보상보험법 시행규칙 제33조 (진폐증에 대한 요양급여의 신청) ① 진폐증으로 요양을 받으려는 사람은 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다.

1. 사업주가 증명하는 분진작업 종사경력 확인서(최초로 진폐증의 판정 신청을 하는 경우만 해당한다). 다만, 사업의 휴업이나 폐업 등으로 사업주의 증명을 받을 수 없는 경우에는 공단이 정하는 서류

2. 진폐증의 진단에 사용된 가로 세로 각각 35.56센티미터 이상인 흉부 엑스선 사진

3. 진폐증에 관한 의학적 소견서 또는 진단서 ② 제36조 제2항에 따라 정밀진단을 받은 사람은 다음 각 호의 구분에 따른 날부터 1년이 지난 후에 다시 요양급여(종전에 진폐증으로 요양급여나 장해급여를 받은 사람은 재요양)의 신청을 할 수 있다. 다만, 제34조에 따른 정밀진단 의료기관으로부터 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급정밀진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 1년이 지나지 않은 경우에도 신청할 수 있다.

1. 요양급여를 받은 사람은 그 요양이 종결된 날

2. 장해급여를 받은 사람이나 보험급여의 지급 대상이 되지 않은 사람은 종전의 정밀진단이 종료된 날 제35조 (정밀진단 대상 여부의 판정) ① 공단은 제33조 제1항에 따른 요양급여의 신청을 받으면 지체 없이 같은 항 제2호 및 제3호 의 서류를 첨부하여 정밀진단 의료기관에 정밀진단 대상 여부의 판정을 의뢰하여야 한다.

제38조 (진폐심사회의) ① 제7조 제1호에 따라 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병 중 진폐증에 걸렸는지 여부와 그에 따른 요양의 필요성 및 장해 정도를 심사하기 위하여 공단에 진폐심사회의를 둔다.

제39조 (진폐판정 및 보험급여 결정 등) ① 공단은 제37조 제1항에 따라 정밀진단 결과를 받으면 지체 없이 진폐심사회의의 심사를 거쳐 진폐증에 걸렸는지 여부와 그에 따른 요양의 필요성 및 장해 정도를 판정(이하 "진폐판정" 이라 한다)하여야 한다.

② 공단은 진폐판정 결과에 따라 지체 없이 보험급여에 관한 결정을 하여 신청인에게 알려야 한다.

③ 공단은 제2항에 따라 요양급여의 지급 대상으로 결정된 사람에 대하여는 별표 1 제2호의 기준에 따라 지정된 진폐요양 의료기관(이하 "진폐요양 의료기관" 이라 한다)에서 요양급여 (종전에 진폐증으로 요양급여나 장해급여를 받은 사람은 재요양)를 받도록 하고, 장해급여의 지급 대상으로 결정된 사람에게는 장해급여를 청구하도록 알려야 한다. 끝.

참조 조문

산업재해보상보험법 제56조 산업재해보상보험법 시행령 제48조 산업재해보상보험법 시행규칙 제33조 산업재해보상보험법 시행규칙 제32조 산업재해보상보험법 시행규칙 제39조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제40조 인쇄 : 20260903_061652