산재 병원비는 산재로 승인됐다고 해서 병원에서 발생한 모든 비용이 무조건 100% 무료가 되는 것은 아닙니다. 업무상 재해로 인정된 부상이나 질병의 치료에 필요한 비용은 원칙적으로 산재보험에서 부담하지만, 승인된 상병과 관계없는 치료나 산재보험 급여범위에 포함되지 않는 일부 비용은 근로자가 부담할 수 있습니다.
반대로 병원 영수증에 ‘비급여’라고 표시되어 있더라도 산재보험에서 별도로 인정하는 항목이라면 지급대상이 될 수 있습니다. 따라서 비급여라는 표시만 보고 본인부담이라고 단정해서는 안 됩니다.
산재로 승인되면 어떤 병원비를 지원받을까?
「산업재해보상보험법」상 요양급여에는 업무상 부상이나 질병의 치료에 필요한 진찰·검사, 약제와 진료재료, 수술과 처치, 재활치료, 입원, 간호·간병, 필요한 이송비 등이 포함될 수 있습니다.
산재보험 의료기관에서 승인된 상병을 치료하는 경우에는 일반적으로 병원이 해당 진료비를 근로복지공단에 청구합니다.
아직 산재 신청 전이라면 회사가 거부해도 근로자가 직접 산재를 신청하는 방법을 먼저 확인해보세요.
산재 치료비에도 본인부담금이 생길 수 있을까?
네. 산재 승인을 받았다는 이유만으로 병원에서 발생한 모든 비용을 공단이 부담하는 것은 아닙니다.
승인된 상병과 관계없는 진료나 투약, 산재보험 요양급여 범위에서 인정되지 않는 항목 등은 근로자가 부담할 수 있습니다.
예를 들어 무릎 부상으로 산재요양 중인 근로자가 산재와 관계없는 다른 질환의 검사까지 함께 받았다면 그 검사비까지 모두 산재보험에서 지급되는 것은 아닙니다.
비급여는 모두 근로자가 내야 할까?
그렇지는 않습니다.
| 진료비 유형 | 산재보험 처리 |
|---|---|
| 승인된 상병의 일반적인 치료 | 요양급여 대상 가능 |
| 건강보험 급여항목 | 산재 치료에 필요하면 원칙적으로 처리 |
| 건강보험 비급여지만 산재보험에서 별도 인정 | 산재보험 처리 가능 |
| 산재보험에서도 인정하지 않는 비급여 | 본인부담 가능 |
| 승인 상병과 관계없는 치료 | 원칙적으로 산재보험 대상 아님 |
따라서 비급여 비용이 발생했다면 병원 산재담당자에게 해당 항목이 산재보험 요양급여 산정기준상 인정되는지 확인하는 것이 좋습니다.
상급병실을 사용하면 병실료도 전액 처리될까?
상급병실료도 무조건 산재보험에서 전액 지급되는 것은 아닙니다.
의학적으로 상급병실 사용이 필요한 경우 등 산재보험에서 인정하는 사유가 있는지에 따라 달라질 수 있습니다. 단순히 본인이 1인실이나 상급병실을 선택한 경우에는 차액을 부담할 가능성이 있습니다.
산재 승인 전에 먼저 낸 병원비는 돌려받을 수 있을까?
산재 승인 전에 근로자가 치료비를 먼저 낸 경우라도, 이후 해당 상병이 업무상 재해로 승인되고 지급대상 치료비에 해당한다면 요양비 청구 등을 통해 정산을 검토할 수 있습니다.
이때는 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부내역서 등을 보관해 두는 것이 좋습니다.
다만 자신이 낸 금액이라고 해서 전액 환급되는 것은 아니며, 실제 산재보험 급여범위에 해당하는지를 기준으로 판단합니다.
치료비 외에 받을 수 있는 산재보험 급여도 있을까?
산재 병원비를 지원하는 요양급여와 일을 하지 못한 기간의 생활비를 보전하는 급여는 서로 다른 제도입니다.
산재 치료 때문에 4일 이상 일을 하지 못했다면 요건에 따라 산재 휴업급여를 검토할 수 있고, 치료가 끝난 뒤 장해가 남았다면 산재 장해급여가 별도로 문제될 수 있습니다.
다만 이 글에서는 병원비와 치료비 기준을 중심으로 확인하는 것이 좋습니다.
핵심 정리
- 산재 승인이라고 해서 병원에서 발생한 모든 비용이 자동으로 무료가 되는 것은 아닙니다.
- 승인된 상병 치료에 필요한 비용은 원칙적으로 산재보험 요양급여로 처리됩니다.
- 건강보험 비급여라도 산재보험에서 별도로 인정하는 항목은 지급될 수 있습니다.
- 승인 전에 먼저 낸 치료비도 산재 승인 후 지급대상 범위에서 정산을 검토할 수 있습니다.
- 비급여가 발생했다면 영수증과 세부내역서를 보관하는 것이 좋습니다.
